tag:blogger.com,1999:blog-39398290638323339322023-11-15T06:44:04.256-08:00Enfermeria TransculturalRuben Dario Agudelo Loaizahttp://www.blogger.com/profile/04306720873513504543noreply@blogger.comBlogger1125tag:blogger.com,1999:blog-3939829063832333932.post-61840858676323344422011-10-09T19:10:00.001-07:002011-10-09T19:10:09.546-07:00Enfermeria Transcultural<table align="center" border="0"><tbody>
<tr><td height="41" valign="top" width="434"><div align="left" style="margin-bottom: 5mm;">
<span style="color: #919177; font-family: Arial; font-size: small;"><b>REVISIONES</b></span></div>
</td>
<td height="41" valign="top" width="35"> <div align="center">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"> </span><a href="http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_sumario.php"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><img alt="Ir a Sumario" border="0" height="23" src="http://www.index-f.com/imagen/sumario.gif" width="28" /></span></a></div>
</td>
<td height="41" valign="top" width="37"> <div align="center">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a href="http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_15-18.php"><img alt="Documento anterior" border="0" height="28" src="http://www.index-f.com/imagen/flechaizquierda.gif" width="28" /></a></span></div>
</td>
<td height="41" valign="top" width="31"> <div align="center">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><a href="http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_26-34.php"><img alt="Documento siguiente" border="0" height="28" src="http://www.index-f.com/imagen/flechaderecha.gif" width="28" /></a></span></div>
</td>
<td height="41" valign="top" width="36"> <div align="center">
<a href="mailto:Juliene.Lipson@nursing.ucsf.edu"><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><img alt="Enviar correo al autor" border="0" height="23" src="http://www.index-f.com/imagen/mail.gif" width="23" /></span></a><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"> </span></div>
</td>
<td height="41" valign="top" width="30">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td height="41" valign="top" width="30">
<br />
</td>
<td valign="top" width="244">
<div align="right" style="text-indent: 0mm;">
<img alt="Calle del Mercado de San Francisco (grabado del siglo XIX)" border="1" height="347" src="http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/ilustraciones/19.jpg" width="206" /> </div>
</td>
<td height="41" valign="top" width="27">
<br />
</td>
<td colspan="5" height="41" valign="top" width="589">
<span style="font-family: Arial; font-size: medium;"><b>Cultura y Cuidados de Enfermería</b></span><br />
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial; font-size: small;">Juliene G. Lipson</span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">RN,
PhD, University of California, San Francisco, Estados Unidos de
América</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Manuscrito
aceptado el 21-III-2000</span></span></div>
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b>Index de Enfermería </b>[Index
Enferm]<b> 2000; 28-29:19-25</b></span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Este texto
es una versión de la conferencia pronunciada por la autora en el XIV
Coloquio Nacional de Investigación en Enfermería, Tunja, Boyacá,
Colombia, 14 a 16 de abril de 1999</span></span><br />
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Traducción
al español de la versión en inglés: Paula Rodríguez
y María Claudia Duque</span></span><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"> </span><br />
</td>
<td height="41" valign="top" width="30">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td height="3" valign="top" width="30">
<br />
</td>
<td valign="top" width="244">
<br />
</td>
<td height="3" valign="top" width="27">
<br />
</td>
<td colspan="5" height="3" valign="top" width="589">
<div align="justify">
<br /></div>
</td>
<td height="3" valign="top" width="30">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td height="3" valign="top" width="30">
<br />
</td>
<td colspan="7" valign="top" width="868">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b>Cómo citar
este documento</b></span><br />
</td>
<td height="3" valign="top" width="30">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td height="3" valign="top" width="30">
<br />
</td>
<td colspan="7" valign="top" width="868">
<form name="form1">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Lipson JG. Cultura y Cuidados
de Enfermería. Index de Enfermería [Index
Enferm] (edición digital) 2000; 28-29. </span><span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Disponible
en <http://www.index-f.com/index-enfermeria/28-29revista/28-29_articulo_19-25.php>
Consultado el <input name="textclock1" size="25" style="border-color: white; border-style: none;" type="text" /></span><br />
</form>
</td>
<td height="3" valign="top" width="30">
<br />
</td>
</tr>
</tbody></table>
<div align="center">
<br /></div>
<table align="center" border="0"><tbody>
<tr>
<td width="30">
<br />
</td>
<td width="427">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b>Resumen</b></span><br />
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">Utilizando ejemplos
de investigaciones propias realizadas en diversos lugares del mundo,
la autora expone su visión de los cuidados en relación
con el componente cultural, clarificando aspectos como: el concepto
de cultura, la importancia de la cultura en el cuidado de enfermería,
la visión del mundo y las explicaciones sobre la enfermedad
y expectativas acerca del cuidado, la comunicación transcultural,
o los modelos para el Cuidado de Enfermería culturalmente
competente.</span></div>
</td>
<td width="42">
<br />
</td>
<td width="422">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;"><b>Abstract </b>(</span><span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Culture
and nursing care)</span></span><br />
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial; font-size: x-small;">The author talks
about the way she considers care when related to culture by taking
some examples of her research work she carried out in various part
of the world. She clarifies some aspects such as the concept of
culture, the importance of culture in nursing care, the view of
the world and some explanations about illness and expectations of
care, the cross-cultural communication or the models for culturally
competent Nursing Care.</span></div>
</td>
<td width="30">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td width="30">
<br />
</td>
<td colspan="3" width="899">
<br />
</td>
<td width="30">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td width="30">
<br />
</td>
<td colspan="3" width="899">
<div align="justify" style="margin-bottom: 0; margin-top: 0; text-indent: 0mm;">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>Introducción</b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> ¿Por
qué el tópico de la cultura es importante en enfermería?.
Primero porque el mundo se está achicando rápidamente,
cada país se está volviendo más diverso a través
de la migración global. Segundo, porque la cultura es parte
importante de la identidad de cada persona y debe ser reconocida
en el cuidado enfermería. Tercero, porque el hecho de suministrar
cuidado de la salud a través de las diversas culturas constituye
un enorme desafío -si el cuidado de enfermería no
se realiza de una manera sensible y competente, puede ser inefectivo
o hasta dañino.<br /> Yo vivo
y trabajo en el área de la bahía de San Francisco,
una región de una tremenda diversidad cultural. Los asiáticos
comprenden aproximadamente el 27 % de la población de la
ciudad de San Francisco. Ellos son inmigrantes, o hijos o nietos
de inmigrantes de China, Filipinas, Japón y muchos otros
países. Los grupos más grandes son los chinos, los
filipinos y los japoneses, pero también tenemos vietnamitas,
coreanos, camboyanos, canadienses, y laosianos. Además de
los asiáticos, hay gentes de otras regiones del mundo. Nuestros
restaurantes son famosos, probablemente representan por lo menos
a 30 países diferentes. Así pues, las enfermeras en
San Francisco tienen que incluir necesariamente las variables culturales
en el cuidado a los individuos, a las familias, y en la comunidad.<br /> El
cuidado de las personas de origen cultural mixto es igual o más
desafiante que el cuidado a quienes comparten unas mismas raíces
culturales. En esta presentación utilizaré ejemplos
de mis propias investigaciones transculturales de los últimos
quince años. La mayoría de estas investigaciones han
sido con inmigrantes y refugiados que viven en California, y proceden
de Irán, de los países árabes, de Afganistán,
y más recientemente de Bosnia y de lo que fue la Unión
Soviética. </span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>El
concepto de cultura </b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> Antes
de tratar sobre la importancia de la cultura en el cuidado de enfermería
y en la investigación, trataré sobre las definiciones
acerca de lo que es la cultura y sus características en general.
El concepto de cultura proviene del campo de la antropología.
La cultura es la base de la investigación y las teorías
antropológicas. Pero el concepto de la cultura también
se ha expandido a otras disciplinas, tales como la psicología
transcultural y la educación multicultural. En los Estados
Unidos de Norteamérica, las enfermeras comenzaron a manejar
el concepto de cultura en los años 60 y fue la primera
profesión de la salud en utilizarla.<br /> La
mayoría de las personas, cuando escuchan la palabra
cultura, piensan en términos como el lenguaje, prácticas
alimenticias, vestido, religión, roles de género,
familia, y acerca de las conductas que otros esperan que una persona
adopte. Existen entre 150 y 200 definiciones de cultura, pero pueden
ser categorizados en dos tipos principales: la cultura como ideas
o la cultura como comportamientos. En la categoría de ideas,
la cultura es contemplada desde la perspectiva de sus orígenes
mentales -significados, ideas y conocimientos-. Yo utilizo esta
definición: "la cultura es un sistema de símbolos
que son compartidos, aprendidos y transmitidos a través de
las generaciones en un grupo social". El significado es muy importante
en este tipo de definiciones. La cultura suministra un mapa conceptual
y una guía para actuar e interpretar nuestra experiencia.
La cultura es revelada a través de la conversación
y el lenguaje. Podemos describir lo que la gente piensa escuchando
lo que dice.<br /> En las definiciones
que entienden la cultura en términos del comportamiento,
esta cultura es vista desde la perspectiva de las condiciones materiales
de existencia tales como recursos o dinero. Esta perspectiva describe
a una cultura dada definiendo como se comporta la gente y no como
ellos piensan. En otras palabras, las fuerzas económicas,
la conciencia de clase social y las diferentes formas de organización
social, son las bases del cambio socio-cultural. Incluyendo en esta
categoría el neomarxismo, la ecología cultural y algunas
teorías feministas. Ilustraré las diferencias en este
tipo de definiciones en términos de creencias y comportamientos
de la salud. Durante muchos años, las investigaciones entre
méjico-americanos y con inmigrantes mejicanos a los Estados
Unidos, describen el "fatalismo" como un tema de la cultura muy
común. Por ejemplo, una persona gravemente enferma se acuesta
en la cama y no hace nada por sí misma. No se autocuidará
ni pedirá medidas médicas heroicas porque "es el deseo
de Dios que esté enfermo, y Dios me sanará si él
lo desea". En la visión cognoscitiva de la cultura, podemos
explicar el comportamiento como consecuencia de su manera de pensar,
que se basa en sus criterios religiosos. Si miramos el comportamiento
del mismo paciente desde el puntode vista material y del comportamiento
de la cultura, no nos explicaremos esto como "rendimiento" porque
es fatalista, y en su lugar lo explicaremos como debido a factores
económicos o de poder. Este paciente pudo ser golpeado por
la pobreza y no tiene dinero para el cuidado de su salud. Porque
es pobre, posiblemente nunca tuvo acceso a un buen cuidado preventivo
y no sabe que existe un posible tratamiento para su problema. Aunque
es posible que no tenga dinero para pagar el coste del transporte
donde ese tratamiento esté disponible.<br /> ¿Como
es el concepto de cultura utilizado en enfermería?. Yo creo
que las enfermeras de los Estados Unidos, usualmente piensan en
el tipo cognoscitivo del concepto de la cultura, en lugar de poner
atención a la situación económica y clase social.
En mi lectura sobre el cuidado de enfermería en la salud
comunitaria en Sudamérica, estoy impresionada de la sofisticación
socio-política de las enfermeras. Parece que las enfermeras
de Sudamérica están menos interesadas en lo que los
pacientes individuales piensan y están más adiestradas
en las realidades socio-políticas y en la participación
de la comunidad. Creo que estas enfermeras sudamericanas pueden
enseñar mucho a las enfermeras de los Estados Unidos sobre
este tema.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>Importancia
de la cultura en el cuidado de enfermería</b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> Describiré
tres cuestiones importantes para el cuidado de enfermería:
la visión del mundo, la explicación de las enfermedades,
las expectativas acerca del cuidado, y la comunicación transcultural.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>a)
La visión del mundo</b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> La
cultura media entre los seres humanos y el caos. Es una guía
de lo que la gente percibe en el mundo y cómo deben comportarse
entre ellos. No es estática, cambia continuamente. Algunas
veces los cambios son muy grandes y rápidos, como cuando
los inmigrantes llegan a otro país, o personas del campo
llegan a la gran ciudad para trabajar. Otros cambios culturales
se producen más despacio y son más sutiles, como el
paso de una década a otra. <br /> La
visión del mundo es una parte importante de la cultura. La
visión del mundo es el significado del universo entero experimentado
por un grupo cultural específico, o sea es "la visión
sobre la vida" de este grupo. Aquellos que han vivido y estudiado
en otros países son conscientes de lo diferente que el mundo
aparece a través de los ojos de la otra cultura. La cultura
nos guía a responder a cosas de nuestro ambiente que posiblemente
no nota la gente de una cultura diferente. El lenguaje refleja la
visión del mundo y también le da forma. El lenguaje
determina como un grupo cultural "cortado del pastel del mundo".
Parece que cuanto más importante sea algo para un grupo
cultural, habrá más palabras y conceptos en el lenguaje.
Pondré algunos ejemplos. La gente que vive en grandes altitudes
en el lejano norte o sur tienen muchas palabras para describir la
nieve. Los esquimales tienen cientos de palabras para la nombrar
la nieve. Pero ¿cuántas palabras para designarla existen
entre las personas que viven en la costa?. Otro ejemplo. Pasé
tres meses en Méjico en 1966, viajando en bus. Tuve
un novio de Vera Cruz, que ilustró muy bien nuestras diferencias
en la visión del mundo. El me enseñó que el
español tiene muchas palabras para referirse al amor y las
emociones, mientras que el inglés tiene muy pocas. En contraste,
el inglés tiene muchas palabras para la tecnología
y el español tuvo que importarlas del inglés.<br /> El
lenguaje refleja las relaciones sociales y como las personas se
comportan mutuamente en cualquier sociedad. Por ejemplo, el inglés
es el único idioma en el que el pronombre Yo se escribe en
mayúscula. ¿Qué significa esto para usted?.
En la actualidad el 70% del mundo considera que el grupo o la familia
es más importante que cualquier individuo de la familia.
En inglés solamente hay una forma de pronombre "usted "o
"tu", pero muchas otras lenguas tienen dos maneras, una familiar
y otra formal. ¿Pueden imaginarse moviéndose en Java,
donde existe cinco formas de pronombres "you"?. En Java las relaciones
sociales son tan complejas y rígidamente estructuradas que
aún los extranjeros que han vivido allá varios años
tienen problemas para dirigirse a las personas.<br /> La
cultura es parte de la identidad de cada persona. Nadie crece sin
cultura, los niños absorben su cultura naturalmente,
primero de sus padres y de los miembros de la familia, y después
en el colegio. Ellos naturalmente no piensan en quiénes son,
hasta compararse con niños o adultos diferentes a ellos.
La cultura de la mayoría de las personas está en el
nivel subconsciente la mayor parte del tiempo. Se establece allí
porque requiere demasiada energía pensar en lo que
se está haciendo y porqué. Si lo hiciéramos
no tendríamos energía para terminar el día.
Aquellos de nosotros que hemos vivido o hemos viajado como adultos
a otros países, recordaremos el desgaste cultural que se
produce tratando de dar sentido a todas las cosas y aprendiendo
a hacerlas. Al final de un día viajando terminé llorando
porque no sabía si un sonido en el teléfono significaba
ocupado, o que nadie estaba en casa, o si el teléfono estaba
dañado, o porque no pude adivinar cómo utilizar la
llave de la puerta. Es por esto que en un día cotidiano,
es más eficiente mantener la conciencia cultural en el subconsciente.<br /> Yo
comparo la cultura de una persona con un iceberg. Solamente un extremo
es visible a otros -este extremo contiene obviamente las diferencias
en lenguaje, en el vestido, y en el comportamiento-. Sin embago,
no somos conscientes de la profundidad de las diferencias culturales
hasta que el témpano de hielo, con el 90% de su masa debajo
de la superficie, se choca con otro. Nosotros no esperamos este
choque porque la mayoría de nuestra cultura está fuera
de nuestra conciencia. Pero estos choques dan lugar a malentendidos
y malestares en la comunicación transcultural.<br /> No
obstante estos choques constituyen buenas oportunidades para aprender
más sobre las diferencias culturales y cómo trabajar
con ellas. Este tipo de aprendizaje puede ser embarazoso, pero usualmente
vale la pena. Daré un ejemplo de mis investigaciones con
los refugiados de Afganistán, que constantemente me recuerda
lo americana que soy. Uno de los más importantes valores
afganos es el de la hospitalidad, los visitantes son tratados como
tesoros y son cálidamente bienvenidos. Cuando es invitado
a una comida, al visitante le es ofrecida una gran cantidad de comida
deliciosa y cuidadosamente preparada, más de lo que una persona
podría comer. Mi asistente de investigación, que es
muy franca para ser una mujer afgana, me ha dicho que he insultado
a algunas personas afganas porque yo pensé más en
mi propio bienestar que en su hospitalidad. Si yo les explico
que no puedo tomarme la cuarta taza de té porque la cafeína
me mantiene despierta toda la noche, o rechazo los dulces cuidadosamente
preparados, o el enorme segundo plato de comida por que no quiero
ganar más peso, se me percibe como rechazando su hospitalidad.
Ella me dijo la mejor manera es aceptar la comida a quien la está
ofreciendo y no comérsela, pero sin decir nada. Esto me molesta
porque uno de mis valores es no desperdiciar la comida, pero por
lo menos se evita el problema de comerse todo lo del plato para
que ellos no vuelvan a llenarlo.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>b)
Explicaciones sobre la enfermedad y expectativas acerca del cuidado</b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Influencias
de la cultura sobre la percepción de las enfermedades</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> Aunque
el nacimiento, la muerte y las enfermedades son universales, la
manera como la gente percibe sus experiencias y maneja las enfermedades
está basada en cómo ellos las explican. Edwin Ackerknecht
dijo en 1940 que "las enfermedades y sus tratamientos son puramente
biológicos, solamente en abstracto. Si una persona enferma,
el tipo de enfermedad que adquirió o el tipo de tratamiento
que recibe, dependen en gran parte de factores sociales".<br /> Pondré
un ejemplo. Los conceptos más importantes en la visión
china del mundo son el equilibrio y la armonía. Una persona
se enferma porque rompe el equilibrio. La clave para la salud es
el mantenimiento del equilibrio entre el yin y el yang en la vida
de uno, de su familia, en el ambiente y hasta en el universo. Mi
hijo ha tenido alergias toda su vida. Cuando lo llevé a un
acupuntor, el médico me explicó que mi hijo tenía
demasiado yang y que esta era la razón por la que su piel
estaba tan seca y sus oídos se calentaban. Me explicó
que el tratamiento de acupuntura equilibraría su sistema
y ayudaría a la energía a fluir más libremente,
y se disminuiría el yang y aumentaría el yin. El médico
no estaba preocupado por los síntomas actuales de flemas
y congestión nasal. Dijo que mejoraría tan pronto
estuviese equilibrado. Esta visión holística de la
salud es muy distinta de nuestro modelo biomédico, que se
centra sobre sistemas biológicos concretos. Un proveedor
de salud biomédico explicaría que la condición
de los síntomas de mi hijo eran el resultado de las histaminas
en respuesta a los alérgenos y se le debería tratar
utilizando antihistamínicos.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Diferencias
entre "illness" y "disease"</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> En
inglés hay dos palabras para referirse a la enfermedad: "illness"
y "disease". Illness es la experiencia cultural, interpersonal y
personal de la enfermedad. Son los problemas que la persona o familia
perciben cuando se está enfermo o incapacitado. El trajinar
diario y vivir con la enfermedad "illness" es mucho más importante
para la mayoría de nuestros pacientes que el proceso patológico.
En contraste, "disease" es la enfermedad que preocupa a los médicos,
la que tiene que ver con el mal funcionamiento de un sistema fisiológico,
su diagnostico y tratamiento. Sin embargo el modelo biomédico
es igualmente un producto de su historia, tecnología y práctica
como en cualquier otro sistema médico, como la acupuntura
o la medicina china. Lo que pasa en la práctica es que los
proveedores de salud se centran sobre las "disease", mientras que
los pacientes lo hacen sobre su "illness. Ellos hablan justamente
de lo que les pasa a cada uno.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Influencias
culturales en la experiencia de la enfermedad (illness)</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> La
interpretación de la enfermedad y las creencias sobre las
enfermedades, son parte de las ideas más importantes en un
grupo cultural sobre cómo la enfermedad forma parte de la
existencia humana. ¿Qué es una enfermedad?. ¿Por
qué ocurre a algunas personas y no a otras?. ¿Cuáles
son las causas?. ¿Qué puede prevenirlas o curarlas?.
¿Cómo funciona la enfermedad selecctiva en el mundo
entero?. Por ejemplo, si usted pregunta por qué una persona
se enferma en un momento determinado y ella dice "que es el deseo
de Dios", usted se imaginará que lo sobrenatural es una parte
importante de su visión del mundo.<br /> Además
de explicar las enfermedades, en la cultura se forman las experiencias
y la explicación de esos síntomas. En muchas culturas,
las enfermedades mentales no están separadas de las enfermedades
físicas. Es la persona quien está enferma, no el cuerpo
o la mente. Si se discuten problemas mentales, frecuentemente
se culpará a la brujería, la hechicería o a
las almas perdidas.<br /> Un ejemplo
es una enfermedad popular. En el Medio Este y en América
Latina se da una enfermedad popular llamada "mal de ojo" -la creencia
en el poder de los ojos para causar enfermedades o daños-.
El mal de ojo es sospechado cuando una enfermedad llega de repente
y el tratamiento biomédico no ayuda. El mal de ojo
puede ser intencional o involuntario, echado por celos o rabia y
con la intención de causarle daño a otra persona.
La cultura específica forma los síntomas del mal de
ojo -una persona puede sentirse enferma en general o los síntomas
pueden ser más específicos-. Las maneras de protegerse
también están formadas por la cultura. Cuando admiramos
algo o a alguien, la gente de Oriente Medio se protege diciendo
"en el nombre de Dios" o tocando madera. Ellos mismos se protegen
utilizando talismanes como piedras azules o rosarios. Por ejemplo,
los árabes frecuentemente utilizan un talismán en
forma de una mano con una piedra azul en el centro.<br /> En
enfermedades populares, como el mal de ojo, las personas se preocupan
más por las causas que por su fisiología. Habría
dos causas principales de las enfermedades: personalísticas
y naturalísticas. En la actualidad el doctor George Foster
explica que los sistemas médicos están estructurados
alrededor de lo que es percibido como causa de la enfermedad.<br /> En
sistemas médicos personalísticos se cree que las personas
se enferman porque alguien o algo diferente causó la enfermedad.
Ese alguien puede ser otro ser humano, o algún ser sobrenatural
como Dios o el Diablo, o un espíritu malvado o endemoniado.
Un médico del modelo biomédico no puede tratar a alguien
con este tipo de enfermedad. Algunas veces este tipo de enfermedad
se llama enfermedad no natural. Algunos pacientes creen que
solamente saben que tienen una enfermedad no natural porque cuanto
más van al médico, más enfermos están.
Solamente un curandero puede curar este tipo de enfermedades.<br /> El
otro tipo de enfermedades son las naturalísticas, que están
causadas por el clima, los virus, la tierra, la mala comida, una
dieta inapropiada, el frío, y el no cuidar de su cuerpo,
o el comportamiento pecaminoso. En mis entrevistas de salud con
refugiados de Rusia, he encontrado que mucha gente culpa a las corrientes
de aire frío de ser las causales de los dolores en su cuerpo.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Diferencias
culturales en las expectativas y el cumplimiento del cuidado</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> ¿Cuánta
atención ponen las personas en seguir las instrucciones sobre
el cuidado de su enfermedad?. Por ejemplo, el cumplimiento aparente
es común en muchos grupos de Asia y el Medio Oriente. En
estas culturas, puede ser más importante el ser cortés
y mostrar respeto a la autoridad del proveedor de salud que "decir
la verdad". El paciente o familia dicen "si, si" sin importar lo
que usted pregunte. Ni siquiera esperan a entenderle porque consideran
más importante el hecho de ser cortés con las personas
de más alto status. Aunque ellos dicen "si" es posible que
no tengan ninguna intención de utilizar sus instrucciones
o sugerencias.<br /> ¿Qué
se espera del paciente y su familia?. Si un paciente tiene dolor,
¿el estilo cultural es permanecer silencioso o quejarse y
gritar?. ¿Qué culturas gritan y cuáles son
silenciosas?. ¿Quién toma las decisiones en la familia?.
Es posible que el paciente no tenga la autoridad para tomar decisiones
sobre su tratamiento y su cuidado. Puede ser el esposo, la abuela
o el hermano mayor de quien se espera que tome las decisiones. ¿Quién
se espera que cuide al paciente?. Nosotros, los americanos,
tenemos muchos conflictos en los Estados Unidos porque enfatizamos
sobre el autocuidado, pero este es un concepto extraño y
puede ser interpretado como pereza por otras personas de culturas
que ven a la persona enferma como alguien que debe descansar y ser
cuidado por otro.<br /> ¿Cómo
podrían comportarse ante los profesionales de la salud?.
En EEUU tenemos emigrantes de países en los que los profesionales
de la salud son respetados tanto como las autoridades. Si nosotros
no actuamos de manera autoritaria podemos resultar incompetentes.
Por ejemplo, preguntando al paciente sus preferencias en lugar de
decirle lo que tiene que hacer. La edad y el género también
influyen en el cuidado. Por ejemplo, en el Medio Oriente los hombres
no muestran respeto a las mujeres jóvenes solteras que son
enfermeras o médicas.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>c)
Comunicación Transcultural</b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> Nuestros
orígenes culturales influyen sobre cómo nos comunicamos.
Es muy importante ser consciente de nuestros propios estilos de
comunicación para cambiarlos cuando sea necesario. Es muy
común para un paciente inmigrante considerar que una enfermera
no es sensible o es incompetente simplemente por el uso de diferentes
estilos de comunicación no verbal. Y cuando el paciente
se construye esta opinión, es muy probable que no siga sus
consejos y que evite contactos posteriores. Es posible que usted
ni siquiera sepa que ofendió a la persona.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Barreras
del lenguaje y traductores</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> Utilizar
un traductor nunca es igual que la comunicación directa.
Pueden encontrarse numerosos problemas relacionados con el uso de
miembros de la familia como traductores. Ellos raramente conocen
la terminología médica o no tienen habilidades
en la segunda lengua; tal vez la comunicación sólo
puede hacerse con un niño. Los niños de inmigrantes
están muy protegidos por sus familias y los adultos evitan
que se sientan avergonzados, y esto incluye el hecho de ocultar
información al médico. Imagínese a una mujer
tradicional, modesta, que está aterrorizada y apenada cuando
su ginecólogo le pide que su hijo de doce años le
traduzca sobre el problema de su madre.<br /> Si
un traductor entrenado no está disponible en el hospital,
vale la pena encontrar un miembro respetable de la comunidad que
sirva de traductor cada vez que los pacientes de los grupos culturales
requieran atención. Un traductor de la comunidad también
puede funcionar como ayudante cultural, ayudándole a entender
el significado cultural de la enfermedad y los comportamientos ante
las enfermedades, tanto como las maneras tradicionales de tratamiento
o las formas en que obtienen apoyo social. Si algún asunto
difícil debe ser traducido, es mejor discutirlo con el traductor
antes de hablar con la familia, para estar seguro que
van a estar de acuerdo en los puntos principales. Los traductores
no entrenados pueden sustituir lo dicho con sus propias interpretaciones
o consejos a la familia. También es más eficaz hablar
directamente en primera persona al paciente en lugar de hablar en
tercera persona hacia el traductor. Aunque necesite un traductor,
es posible que el paciente entienda algunas palabras de español.
Cuando le habla directamente a él, le demuestra que se está
interesado en ayudarlo, y será más receptivo a sus
consejos.</span></span></div>
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<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;">Comunicación
no verbal</span></span></div>
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<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> 1.
Espacio personal. Edward T. Hall, un pionero en el estudio del espacio
personal, describió cómo las personas de varias culturas
se relacionan en su espacio físico. Por ejemplo, cuando
están comunicando con otra persona, la distancia íntima
es 0-18 pulgadas. Esta distancia es mantenida entre asociados íntimos
y cercanos, y pueden experimentar el olor, calor, tacto, y detalles
visuales que enriquecen la visión del otro. La distancia
personal varía entre 1,5 a 4 pies y permite una comunicación
enriquecida. La distancia social varía entre 4 y 12 pies
y es utilizada para negocios y contactos públicos en general.
Estas distancias están formadas culturalmente. He trabajado
con inmigrantes del Medio Oriente desde 1982 y ahora estoy acostumbrada
a un estilo de comunicación más nariz a nariz. Al
principio, aunque sabía sobre las diferencias culturales
en el espacio personal, todavía sentía que las personas
del Medio Oriente eran agresivas. Me encontré yo misma dando
algunos pasos hacia atrás. Tenía que aprender a no
hacerlo, para no ser percibida como una persona fría.<br /> Les
propongo un experimento para descubrir su propio nivel de comodidad
de espacio personal. Puede hacerlo cuando esté de pie conversando
con una compañera. Muévase más cerca hasta
que ambos se sientan incómodos. Luego, muévase hacia
atrás hasta que sientan que no pueden comunicarse bien. </span></span></div>
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<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> 2.
El contacto visual varía de intenso a ligero. Puede sentirse
que los árabes están mirando directamente a través
de usted, lo cual es incomodo cuando también siente que están
parados muy cerca, justamente frente a su cara. En el otro extremo
estarían algunos grupos de indígenas que casi nunca
miran a los ojos del otro en una conversación. Para ellos
el contacto directo de los ojos es considerado grosero y una invasión
de la privacidad. En algunos grupos culturales, las mujeres
no miran directamente a los ojos de los hombres que no son familiares.
Los subordinados no miran a los ojos de los superiores. Estas no
son diferencias de personalidad -el árabe no es agresivo,
y el indígena no es evasivo- sino que es un comportamiento
culturalmente normal. El contacto directo de los ojos tiene diferentes
significados, tales como poner atención, mientras que una
mirada prolongada puede mostrar el propio poder.<br /> El
conocimiento de las diferentes formas culturales nos ayuda a hacer
sentir a la otra persona más cómoda. Por ejemplo,
una trabajadora social que era indígena me dijo que sabía
que los compañeros de trabajo esperaban que ella los mirase
directamente a los ojos. Pero ella no se sentía cómoda
al hacerlo. Entonces su solución fue mirar hacia sus narices.
Mire a los ojos de sus pacientes, muévase cuando hable con
ellos, trate de ajustar su contacto visual para coincidir con ellos,
y vea si esto les ayuda a relajarse.<br /> Las
expresiones faciales también están influidas por la
cultura. Las personas en algunas culturas muestran sus emociones
no solamente en sus caras sino también en sus cuerpos; en
otras culturas no es apropiado mostrar sus emociones a otros fuera
de la familia. Por ejemplo, yo fui a un entierro iraní, y
veía hombres y mujeres llorando fuerte y constantemente.
Luego, veía dos mujeres cerca de mi que pararon de llorar
y empezaron a charlar, y a sonreír por momentos, y después
empezaron a llorar fuertemente de nuevo. El llanto era una expresión
apropiada culturalmente aunque no coincidía con lo que algunos
sintieran. </span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> 3.
El estilo de conversación y el tono de la voz también
están culturalmente formados. Las personas de los Estados
Unidos tienen la tendencia a hablar francamente y sin rodeos. Tendemos
a frustrarnos con pacientes que no contestan directamente, o hablan
dando vueltas, o responden con largas historias para contestar a
una pregunta simple. Los proveedores de salud de EEUU interpretan
este estilo de comunicación como que el paciente no puede
pensar claramente. Por otro lado, los pacientes que utilizan este
tipo de comunicación embellecida o que se comunican con historias,
se vieron ellos mismos como apropiados y con buenos modales. Ellos
pueden considerar a los proveedores de salud americanos como breves,
y su estilo de discurso como grosero y no sensitivo. Las personas
del Medio Oriente hablan fuertemente cuando es algo importante,
y pueden repetirlo varias veces para poner énfasis. Porque
si no se repite, no se logra nada.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> 4.
Concepto Cultural de la modestia y tacto apropiado. ¿Quién
puede tocar a quién, de qué manera, y en qué
sitio?. Por ejemplo, en mi estudio sobre el cuidado de la salud
culturalmente apropiado, los problemas más frecuentemente
identificados fueron problemas del lenguaje y el haber vinculado
pacientes de culturas patriarcales con proveedores de salud femeninos.
Además de las personas del Medio Oriente, personas de culturas
latinas, católicos o judíos ortodoxos se sienten incómodos
de ser examinados por proveedores de salud del género opuesto.
En sociedades patriarcales, hombres y mujeres no relacionados no
se tocan en absoluto. En sociedades musulmanas a los hombres no
les es permitido a ver a las mujeres no relacionadas descubiertas.
Hay más ejemplos sutiles, tales como el contacto de ciertas
partes del cuerpo. Entre los del Asia suroriental, la cabeza es
sagrada. No se debe tocar la cabeza u hombros de nadie, o apuntar
los pies hacia otros. Entonces, probablemente es mejor no tocar
la cabeza de los niños de estos grupos.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> 5.
Orientaciones sobre el tiempo. Diferentes orientaciones sobre el
tiempo respercuten y ocasionan malentendidos. Cuando los pacientes
llegan tarde o faltan a citas puede que no sea por irresponsabilidad,
como algunos proveedores de salud americanos piensan. Puede que
los pacientes simplemente tengan otro sentido del tiempo. Algunas
culturas están principalmente orientadas hacia el pasado,otras
hacia el presente, y otras al futuro. Es muy fácil discutir
sobre prevención con gente orientada hacia el futuro, pero
esto no tiene sentido para aquellos orientados al pasado o al presente.
Las culturas de Europa del Norte, Canadá y los EEUU ponen
sus vidas en marcha con el tiempo del reloj, lo cual es visto como
más importante que el tiempo subjetivo. En contraste, los
africanos y del Medio Oriente valoran más el compromiso con
otras personas que los segundos del reloj. De nuevo mis amigos de
Afganistán me hacen tomar conciencia de lo americana que
soy. Yo puedo salir de casa de alguien porque tengo una cita
en otra parte y no me gusta llegar tarde. Sin embargo los afganos
terminarán la visita naturalmente y no se preocupan de llegar
tarde a otra parte. Con respecto a la orientación en el tiempo
y el cuidado de la salud puede haber problemas, porque aún
sabiendo el tiempo de evolución de un síntoma, puede
haber problemas cuando la gente no piensa en términos de
calendarios de tiempo.<br /> En el último
punto teórico sobre comunicación transcultural, el
antropólogo Edward T. Hall mostró la diferencia entre
estilos de comunicación alto y bajo contexto. En la conversación
con alto contexto se encuentra más información en
el contexto de la conversación que en el mensaje verbal.
Ninguna cultura es completamente alta o baja, pero los escandinavos,
suizos, alemanes y americanos, son generalmente de bajo contexto,
y los del Asia Oriental, Asia del Sur, y culturas del Medio
Oriente son de contexto alto.<br /> La
comunicación puede ser un problema entre gente con alto y
bajo contexto. Las enfermeras e investigadores necesitan reconocer
sus propios estilos para ajustarlos cuando la comunicación
no está funcionando para establecer más confianza.
Por ejemplo, cuando estaba entrevistando a iraníes, que son
de alto contexto, encontré que tenía que ser una persona
tanto como una investigadora. Si empezaba simplemente la entrevista,
el entrevistado no sabía como reaccionar hacia a mí.
El podía examinar mi ropa, buscar un anillo de matrimonio,
o tratar de adivinar mi estado social. Yo aprendí que una
entrevista exitosa dependía de tener mucho tiempo de calentamiento,
para que el informante pudiera ver quien soy y establecer confianza.
Nosotros tomamos té y hablamos un rato. Hablamos de sus fotos
de la familia, y yo les mostré las fotos de mis hijos.
Si no logro llegar a ser una persona para ellos, de una manera muy
cortés, solamente responderán lo que piensan que yo
espero escuchar, incluso llegando a mentir.<br /> En
resumen, podemos hacer la comunicación transcultural más
fácil evaluando las diferencias. Tomando como base las observaciones
de nuestros propios estilos, para cambiar un poco y adaptar nuestro
estilo al de otras personas. Esto depende del auto-conocimiento,
sabiendo algo de la otra cultura, y teniendo la habilidad de actuar
sobre este conocimiento. En nuestro libro sobre autocuidado (Lipson,
1996), se presenta un resumen de comunicación eficaz transcultural.
Aquí solo daré un ejemplo.<br /> El
Sr. X, un hombre palestino, estaba muy irritado porque su hija de
20 años había desaparecido. Ella se fue de su casa
porque sus padres no le permitían que viera a su novio, un
musulmán -su familia es cristiana-. Su padre sospechaba que
yo sabía donde estaba ella (y sí lo sabía)
y él quería que ella regresara. Su voz fue muy
fuerte, el contacto visual muy intenso, y apareció turbado
y triste más que enojado. Estaba actuando como un árabe
que tiene algo importante que decir. Miraba mi propio comportamiento,
estaba alejándose y más callado, lo que él
probablemente interpretaba como desinterés pasivo. Entonces,
me incliné hacia a él, lo miré directamente
a los ojos y le dije fuertemente que yo lo llamaría si sabía
de su hija para decir que ella estaba bien. Él dijo
"OK, gracias".</span></span></div>
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<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>Modelos
para el Cuidado de Enfermería culturalmente competente</b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> a)
¿Por qué modelos?. El cuidado de la enfermera transcultural
es un arte complejo y una ciencia. Utilizo un modelo muy básico
en mi enseñanza, pero creo que una teoría o modelo
que cubra la mayoría de lo que es importante en el cuidado
culturalmente competente no ha sido desarrollado todavía.
Mi escepticismo es probablemente debido a que soy antropóloga
e investigadora cualitativa que hace trabajo inductivo. A mí
me gusta hacer conexiones de la base hacia arriba, en lugar de utilizar
una teoría para guiar mi trabajo. Sin embargo, pienso que
los modelos son importantes en la organización de nuestro
pensamiento en un campo tan complejo e importante. Tenemos que reconocer
que estos modelos son europeo-americanos en origen y tienen la tendencia
a guiar el pensamiento en una manera racional y lineal, además
en algunas instancias se enfocan demasiado al individuo y
menos sobre las familias y las comunidades. Ahora que he mencionado
mi posicionamiento, describiré brevemente cinco modelos que
son utilizados en EEUU.</span></span></div>
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<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> b)
Modelos utilizados en los EEUU. Cualquier discurso de enfermería
transcultural debe empezar con Madeleine Leininger, porque ella
desarrolló su teoría en los años 70 y es la
escritora más prolífica en esta área. Ella
llama su teoría "Diversidad y universalidad en el cuidado
cultural." Ella desarrolla el modelo de "el sol naciente",
que incluye nueve dominios de cultura y su relación con los
comportamientos del paciente. Como se puede ver, el modelo del sol
naciente es una guía de evaluación de intervenciones,
con mayor enfoque sobre comportamientos culturales del cuidado de
salud. Cuando seguimos el modelo, vemos cómo las enfermeras
pueden utilizar el conocimiento cultural. Hay tres modalidades que
guían las decisiones de la enfermera y las acciones para
proveer cuidado culturalmente congruente:<br /> -
Preservación y mantenimiento del cuidado cultural.<br /> -Acomodación
y negociación del cuidado cultural.<br /> -Remodelación
o reestructuración del cuidado cultural.<br /> El
segundo modelo de enfermería transcultural fue desarrollado
por Joyce Newman Ginger y Ruth Davidhizar. Similar al modelo de
Leininger, incluyen un número de dominios que son importantes
para el paciente y para la evaluación de la familia. En este
modelo el enfoque es sobre el conocimiento en cada uno de estos
dominios y está basado en el postulado de que si las enfermeras
tienen este conocimiento, pueden utilizarlo para proveer cuidado
culturalmente competente.<br /> El recientemente
publicado modelo de Larry Parnell, es el más nuevo de los
modelos populares en los EEUU. Es similar a los otros modelos mencionados
en que se da un diagrama de los dominios importantes de cultura
y salud.<br /> Josepha Campinhe-Bacote
desarrolló su modelo para avanzar más allá
de la cultura de la comunidad o del paciente hacia las habilidades
de actuar sobre este conocimiento. Ella condujo talleres de entrenamiento
basados en tres objetivos: definición de la competencia
cultural, discutir los cuatro componentes de este concepto, y la
identificación de intervenciones. Los cuatro componentes
son: conciencia de sí mismo como sujeto cultural, conocimiento
cultural (creencias y prácticas de una variedad de grupos),
habilidades culturales, como evaluaciones cronológicas, y
encuentros culturales. Ella ve la competencia como un viaje, no
como un estado a conseguir.<br /> A mi
modelo lo llamo una perspectiva cultural en lugar de marco conceptual.
Este es un camino que sirve para pensar sobre la complejidad en
cualquier encuentro de enfermería transcultural. Como Campinha-Bacote,
insisto en que el cuidado de enfermería culturalmente competente
es más que el enfoque sobre el conocimiento, sobre un paciente
o grupo cultural. Para llegar a entender esta complejidad, hay que
mirar el cuidado desde tres perspectivas:<br /> -El
contexto: se enfoca hacia la cultura del sistema de salud, la del
sistema social amplio, y cómo estos dos afectan, tanto a
los proveedores de salud como al paciente, su familia, y su comunidad.<br /> -El
componente objetivo: se enfoca hacia las características
culturales y socioeconómicas del paciente/comunidad.<br /> -El
componente subjetivo -se focaliza sobre las enfermeras mismas- está
basado en la idea de que debemos autoevaluar nuestros propios valores
culturales, prejuicios y formas de comunicación, para reconocer
su influencia sobre el cuidado de enfermería, y tener la
habilidad de cambiar estas formas de comunicación para mejorar
el cuidado. Hasta aquí he hablado sobre la comunicación
transcultural lo cual creo que es muy importante en la enfermería
transcultural.<br /> Por último
voy a referirme al cuidado guiado. Utilizo una versión simple
de las tres modalidades de Leininger para guiar las intervenciones
basadas en la evaluación de los beneficios o riesgos de las
creencias y prácticas culturales. Si la creencia o práctica
de salud es benéfica o por lo menos neutral, yo soy partidaria
de apoyarla. Si la creencia o práctica puede tener algún
riesgo, yo pienso que es útil para la enfermera y el paciente
explicar sus razones para la práctica, y negociar un acuerdo.
Tal vez la enfermera puede apoyar la creencia, pero a la vez sugerir
una práctica más benéfica. Y finalmente si
la práctica o creencia es potencialmente dañina, sugiero
que la enfermera tome una posición firme en la explicación
de los riesgos y ayude al paciente a sustituirla por una práctica
más sana. Por supuesto deberá reconocer que la última
decisión corresponde al paciente.<br /> En
resumen, los modelos brevemente discutidos se enfocan sobre los
diferentes elementos del cuidado culturalmente competente. Todos
incluyen la importancia de los conocimientos culturales en una variedad
de áreas acerca de los pacientes a quienes se cuida. Algunos
modelos incluyen mucha información culturalmente específica,
lo cual da la impresión de que si las enfermeras saben estos
detalles culturales, pueden actuar sobre este conocimiento.<br /> Sin
embargo, un problema de los modelos con base en conocimientos es
que pueden ser utilizados de una manera reduccionista, o sea, llenar
las categorías conceptuales y aplicarlos al paciente.<br /> Campinhe-Bacote
y yo ponemos énfasis en una manera más general, menos
detallada, que incluye habilidades y conocimientos. Nos centramos
sobre quiénes son las enfermeras como seres culturales y
el impacto potencial de nuestras identidades, nuestras relaciones
con los pacientes, familias, y comunidades en lugar de dictar el
cuidado. Estos postulados dependen mucho del auto-conocimiento y
reconocimiento del ambiente socio-económico y político.<br /> Finalmente,
cada uno de estos modelos tienen sus fortalezas y limitaciones,
creo que ninguno logra capturar toda de la complejidad política
y socioeconómica de la cultura dentro del contexto en que
la enfermería se está practicando. Ningún modelo
muestra adecuadamente la diversidad dentro los grupos culturales,
ni el biculturalismo. Tal vez el campo de la enfermería transcultural
es demasiado complejo para un solo modelo. Sin embargo, las enfermeras
asistenciales, investigadoras, y educadoras pueden encontrar útil
alguno de estos modelos como una guía para pensar acerca
del cuidado de enfermería culturalmente competente.</span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"><b>Bibliografía</b></span></span></div>
<div align="justify">
<span style="font-family: Arial;"><span style="font-size: 10pt;"> Campinha
Bacote J (1994). Cultural competence in psychiatric mental health
nursing: A conceptual model. Mental Health Nursing, 29(1),
1 8.<br /> Giger JN, Davidhizar R (1999).
Transcultural Nursing: Assessment & Intervention, 3rd Edition,
St. Louis, MO: Mosby.<br /> Foster G
(1978). Medical Anthropology, New York: Wiley.<br /> Hall
ET (1966). The Hidden Dimension, Garden City, NY: Anchor Books.<br /> Hall
ET (1977). Beyond Culture. Garden City, NY: Anchor Books.<br /> Leininger
M (1988). Leininger's theory of nursing: Cultural care diversity
and universality. Nursing Science Quarterly, 1, 152 160.<br /> Lipson
JG, Steiger N (1996). Self Care Nursing in Multi Cultural Context.
Thousand Oaks, CA: Sage Publications.<br /> Purnell
L, Paulanka B (1998). Transcultural Health Care: A Culturally
Competent Approach F.A. Davis.</span></span> </div>
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Ruben Dario Agudelo Loaizahttp://www.blogger.com/profile/04306720873513504543noreply@blogger.com0